Zahnzusatzversicherung bei angeratener Behandlung

2. Was gilt in der Zahnzusatzversicherung als „angeratene Behandlung“?

Eine Zahnbehandlung gilt bereits dann als angeraten, wenn der Schaden erstmals ärztlich diagnostiziert und in die Patientenakte eingetragen wurde. Das bedeutet, dass der Versicherungsfall bereits dann eintritt, wenn eine entsprechende Diagnose durch den Zahnarzt gestellt und dokumentiert wurde. Es muss also nicht zwangsläufig eine konkrete Behandlung vom Zahnarzt angeraten worden sein. Wird die Diagnose vor Abschluss der Zahnzusatzversicherung gestellt, liegt ein Versicherungsfall vor Vertragsbeginn vor, der nicht mehr versichert werden kann.

Angeratene Behandlung

Eine Behandlung gilt als angeraten wenn:

• eine ärztliche Diagnose gestellt und in der Patientenakte dokumentiert wurde oder
• eine konkrete Behandlung angeraten und in der Patientenakte vermerkt wurde oder
• ein Heil- und Kostenplan (HKP) erstellt wurde.

Beispiel:
Ein Heil- und Kostenplan für ein Implantat wird drei Monate vor Vertragsabschluss erstellt. Selbst wenn die Behandlung erst später beginnt, ist sie vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

Nicht angeratene Behandlung

Eine Behandlung gilt nicht als angeraten wenn:

• keine ärztliche Diagnose gestellt und kein entsprechender Befund erhoben wurde oder
• der Zahnarzt nur allgemein auf einen Behandlungsbedarf hinweist, ohne Dokumentation.

Beispiel:
„Nächstes Jahr sollten wir uns mal Ihre Füllungen genauer anschauen.“ – Solche Aussagen ohne schriftliche Dokumentation gelten nicht als angeraten.

3. Prüft die Versicherung, ob ein Versicherungsfall bereits vor Versicherungsabschluss eingetreten ist?

Ja, im Rahmen der sogenannten "nachgelagerten Gesundheitsprüfung".
Beim ersten größeren Leistungsfall versendet der Versicherer einen Rückfragebogen an die Zahnarztpraxis. Darin wird abgefragt, wann erstmals eine entsprechende Diagnose gestellt bzw. ein Befund erhoben und in der Patientenakte dokumentiert wurde. In vielen Fällen erfolgt in diesem Zug auch Einsicht in die Patientenakte. Wenn man erst relativ kurze Zeit bei der aktuellen Praxis in Behandlung ist (ca. 3-5 Jahre), werden auch frühere Behandler kontaktiert.

Wichtig:
Leistungspflicht besteht nur, wenn der Schaden erst nach Versicherungsbeginn ärztlich diagnostiziert und dokumentiert wurde. Das gilt auch für das Anraten der entsprechenden Behandlung.

Versicherungsbeginn – Definition:
Der Versicherungsschutz beginnt frühestens, wenn
der im Versicherungsschein genannte Beginn erreicht ist,
der erste Beitrag gezahlt bzw. abgebucht wurde und - ganz wichtig -
der Versicherte den Versicherungsschein erhalten hat.

4. So finden Ihre Patienten die passende Zahnzusatzversicherung, wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist.

• A) Starten Sie eine Online-Berechnung unter https://www.waizmanntabelle.de/vergleich/starten
• B) Beantworten Sie die Frage "Läuft gerade eine zahnärztliche Behandlung oder wurde empfohlen?" mit Ja (1.) und beantworten Sie die Frage "Soll diese Behandlung von Ihrer Versicherung bereits bezahlt werden?" auch mit Ja (2.)
• C) Der Rechner zeigt automatisch passende Tarife mit Sofort-Option an – inklusive Hinweis zum Mehrbeitrag

5. Mein Patient möchte sich trotz eines bereits eingetretenen Versicherungsfalles für zukünftige Fälle absichern – ist das auch sofort möglich?

Ja, das ist möglich.
Wenn bereits eine Behandlung angeraten oder ein krankhafter Befund erstellt wurde, lassen sich dennoch einige Zahnzusatzversicherungen für die Absicherung zukünftiger Versicherungsfälle abschließen. Der aktuelle Versicherungsfall ist zwar vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, zukünftige Behandlungen, die erst nach Beginn des Versicherungsschutzes angeraten werden, sind aber versichert.

Wichtig:
Die angeratene oder laufende Behandlung muss nicht erst abgeschlossen sein, bevor der Vertragsabschluss erfolgen kann. Der Versicherungsschutz greift ohnehin nur für alle zukünftigen Leistungsfälle.

Fazit für die Praxis:

• A) Diagnose = Versicherungsfall
  Wird ein krankhafter Befund erhoben und die Diagnose in der Patientenakte dokumentiert, gilt der Versicherungsfall als eingetreten – auch ohne konkretes Anraten einer Behandlung oder einer entsprechenden Planung dazu. Die Leistung für diese Behandlung ist dann ausgeschlossen.
• B) Versicherer prüfen rückwirkend
  Beim ersten großen Leistungsfall wird abgefragt, wann die entsprechende Diagnose erstmals gestellt wurde. Lag dieser Zeitpunkt vor Beginn des Versicherungsschutzes, leistet die Versicherung nicht.
• C) Absicherung trotzdem möglich
  Einige Tarife bieten eine sog. Sofort-Option gegen Aufpreis an, um bereits angeratene Maßnahmen mitzuversichern.